Enfermería de Enlace, pionera en Canarias

Impulsada desde la Dirección General de Programas Asistenciales y la Gerencia de Atención Primaria de Tenerife, esta iniciativa cumple ahora 25 años de historia, consolidándose como un referente dentro del sistema sanitario público. La ECE nació como un proyecto de investigación, liderado por las enfermeras Dolores Izquierdo y Gonzalo Duarte, entonces profesionales de Atención Primaria de la Gerencia de Tenerife, junto a otros colaboradores.

Desde sus inicios, el objetivo fue claro: mejorar la atención a las personas en situación de dependencia en su propio domicilio, sirviendo de nexo entre el paciente, su familia y los distintos sistemas de cuidados sanitarios y sociosanitario

Evolución

La evolución de este perfil en Canarias ha servido como referente para otras comunidades autónomas, que han observado cómo la gestión de casos mejora la calidad asistencial y la experiencia de los pacientes y sus familias. La literatura científica también reconoce que la implementación de enfermería de enlace ha tenido impacto positivo en la eficiencia del uso de recursos y en la gestión del estado clínico de los pacientes, así como en la reducción de brechas entre niveles de atención.

La Enfermería Comunitaria de Enlace se integra dentro del Servicio de Continuidad de Cuidados para la Atención Domiciliaria, actuando como una enfermería gestora de casos, ubicada tanto en centros de salud como en hospitales de referencia. Su labor refuerza la atención domiciliaria, facilita la coordinación entre niveles asistenciales y apoya de manera directa al Equipo de Atención Primaria (EAP).

¿Qué hace? 

La funcionalidad del equipo ha ido evolucionando, manteniendo siempre como misión principal “asegurar la gestión y continuidad de cuidados” y mejorar la calidad de vida de los pacientes crónicos complejos y/o dependientes, especialmente personas mayores, en el ámbito domiciliario. Su enfoque se basa en una atención integral y coordinada, centrada en el paciente y en la persona cuidadora, no exclusivamente en la enfermedad.

La ECE parte de una “valoración integral en el domicilio, analizando los patrones funcionales del paciente, la persona cuidadora y el entorno familiar”. El domicilio aporta información clave y genera un clima de mayor seguridad y confianza, permitiendo detectar necesidades de cuidados reales y ofrecer apoyos ajustados a cada situación.

Además, “se trabaja intensamente el acompañamiento y apoyo a la persona cuidadora”, garantizando la continuidad asistencial y promoviendo el autocuidado tanto del paciente como de quien cuida.

Y, sin embargo, también ponen el foco en otra verdad esencial: cuidar a quienes cuidan. Cuidar su bienestar emocional, su formación continua y su autocuidado es tan necesario como cuidar al paciente. 

 

De la dependencia al envejecimiento

A lo largo de estos 25 años, la Enfermería Comunitaria de Enlace ha evolucionado hacia una “gestión de casos centrada en pacientes crónicos complejos y personas mayores frágiles”, fomentando también el envejecimiento activo y no limitando su intervención exclusivamente a personas dependientes en atención domiciliaria.

La base de su actuación sigue siendo la valoración enfermera en el domicilio, entendida como punto de partida para planificar cuidados personalizados y eficaces.
Nicolás explica cómo los pacientes llegan a formar parte del programa de Enfermería de Enlace. “Básicamente es un trabajo de equipo” y llegan a través de todos los recursos sanitarios y sociosanitarios que rodean al paciente.

Crecimiento

En estos últimos tres años, el crecimiento se ha visto acompañado por un importante aumento de plantilla: de los 15 profesionales iniciales se ha pasado a 41 enfermeras (próximamente 42) y a la incorporación de la figura del coordinador de equipo, que es la que ocupa Nicolás Bello.

“Es de agradecer el compromiso de la Gerencia de Atención Primaria por este aumento y continuar cubriendo las Zonas Básicas de Salud que aún faltan y reforzar aquellas con mayor número de pacientes mayores en atención domiciliaria, pacientes crónicos y mayor dispersión poblacional”, comenta Nicolás.

Gestión de casos

La gestión de casos es un proceso de colaboración en el que se valora, planifica, coordina, aplica y evalúa la atención sanitaria, garantizando cuidados de calidad, eficaces y eficientes. En este proceso, la enfermería de enlace recoge información específica, identifica problemas, diseña planes de intervención y coordina a los profesionales y familiares implicados, movilizando los recursos necesarios para alcanzar los objetivos marcados.

La Enfermería Comunitaria de Enlace se caracteriza por “fortalecer el trabajo en equipo multidisciplinar”, actuando como eje de conexión entre Atención Primaria, Atención Hospitalaria y servicios sociosanitarios.

Su labor evita la fragmentación de la atención, reduce duplicidades y asegura una única línea de actuación para las personas con necesidades sanitarias complejas.

¿Qué aporta al sistema sanitario?

Para el paciente y su entorno, la ECE garantiza una atención integral, continuada y centrada en la persona, empoderando tanto al paciente como a su familia en el cuidado diario. Se busca crear *pacientes expertos y personas cuidadoras expertas*, capaces de manejar la enfermedad y los cuidados con mayor autonomía y seguridad.

No solo cuida a los pacientes, sino también a quienes cuidan de ellos. Desarrolla talleres y actuaciones de apoyo al autocuidado de las personas cuidadoras, consciente de que su bienestar es fundamental para una atención domiciliaria de calidad.

Desde el punto de vista del sistema sanitario, su impacto es claro: *prevención de complicaciones y síndromes geriátricos*, reducción de ingresos hospitalarios, evitación de traslados y consultas innecesarias, mejor vigilancia de los tratamientos y una coordinación eficaz con recursos sanitarios, comunitarios y sociales.

 

En un contexto marcado por el aumento de la esperanza de vida, el envejecimiento progresivo de la población y el incremento de pacientes pluripatológicos y crónicos complejos, la Enfermería Comunitaria de Enlace se consolida como una figura imprescindible. Un modelo pionero que, 25 años después, sigue demostrando que “cuidar desde el enlace es cuidar mejor”.

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                Tere Rivero, enfermera de enlace y Nicolás Bello